googletłumacz - fragment opracowania
https://bmcinfectdis.biomedcentral.c...WmNP9ve79jwOE4
Artykuł naukowy
Otwarty dostęp
Otwórz przegląd równorzędny
Niepotrzebne stosowanie antybiotyków fluorochinolonowych u pacjentów hospitalizowanych
Nicole L Werner*,
Michelle T Hecker*,
Ajay K Sethi*i
Curtis J Donskey
BMC Infectious Diseases201111*: 187
https://doi.org/10.1186/1471-2334-11-187
© Werner i in .;*licencjobiorca BioMed Central Ltd. 2011
Otrzymano
25 stycznia 2011 r
Zaakceptowano
5 lipca 2011 r
Opublikowano
5 lipca 2011 r
Raporty Open Peer Review
Abstrakcyjny
tło
Fluorochinolony należą do najczęściej przepisywanych środków przeciwdrobnoustrojowych i są ważnym czynnikiem ryzyka kolonizacji i zakażenia pałeczkami Gram-ujemnymi opornymi na fluorochinolony i zakażenia*Clostridium difficile*(CDI).*W tym badaniu naszym celem było określenie obecnych wzorców niewłaściwego przepisywania fluorochinolonów wśród hospitalizowanych pacjentów oraz przetestowanie hipotezy, że dłuższy niż konieczny czas trwania leczenia stanowi znaczną część niepotrzebnego stosowania fluorochinolonów.
Metody
Przeprowadziliśmy 6-tygodniowe prospektywne badanie obserwacyjne w celu określenia częstotliwości, przyczyn i działań niepożądanych związanych z niepotrzebnym stosowaniem fluorochinolonów w akademickim centrum medycznym opieki trzeciego stopnia.*W przypadku losowo wybranych dorosłych pacjentów hospitalizowanych przyjmujących fluorochinolony ustalono, że terapia jest konieczna lub niepotrzebna na podstawie opublikowanych wytycznych lub standardowych zasad chorób zakaźnych.*Działania niepożądane określono na podstawie przeglądu wykresu 6 tygodni po zakończeniu terapii.
Wyniki
Z 1773 dni terapii fluorochinolonowej 690 (39%) uznano za niepotrzebne.*Najczęstsze przyczyny niepotrzebnej terapii obejmowały podawanie środków przeciwdrobnoustrojowych w przypadku zespołów niezakaźnych lub niebakteryjnych (292 dni leczenia) i podawanie środków przeciwdrobnoustrojowych przez czas dłuższy niż niezbędny czas trwania (234 dni leczenia).*Najczęstszym zespołem związanym z niepotrzebną terapią była infekcja dróg moczowych lub bezobjawowa bakteriuria (30% wszystkich niepotrzebnych dni terapii).*Dwadzieścia siedem procent (60/227) schematów było związanych z działaniami niepożądanymi, które można przypisać terapii, w tym działaniom niepożądanym ze strony przewodu pokarmowego (14% schematów), kolonizacji przez oporne patogeny (8% schematów) i CDI (4% schematów ).
Wnioski
W naszej placówce 39% wszystkich dni leczenia fluorochinolonami było niepotrzebne.*Interwencje, które koncentrują się na poprawie przestrzegania obowiązujących wytycznych dotyczących czasu trwania leczenia przeciwbakteryjnego i leczenia zespołów moczowych, mogą znacznie zmniejszyć nadużywanie fluorochinolonów.
Słowa kluczowe
Fluorochinolon
Moksyfloksacyna
Clostridium Difficile Infection
Bezobjawowa bakteriuria
Program Stewardship
tło
Fluorochinolony należą do najczęściej przepisywanych antybiotyków w placówkach ambulatoryjnych i szpitalnych w Stanach Zjednoczonych [*1*].*Wzrost stosowania fluorochinolonów w ostatnich latach zbiegł się ze stałym wzrostem częstości występowania oporności na fluorochinolony wśród pałeczek Gram-ujemnych na oddziałach intensywnej terapii [*2*].*Ponadto ekspozycja na fluorochinolony wiąże się z kolonizacją i zakażeniem innymi patogenami związanymi z opieką zdrowotną, w tym opornym na metycylinę*Staphylococcus aureus*(MRSA), enterokokami opornymi na wankomycynę (VRE) i*Clostridium difficile*[*3*,*4*,*5].*Ograniczenie stosowania fluorochinolonów może być skuteczną strategią ograniczającą rozprzestrzenianie się tych patogenów [*6*,*7*].*Na przykład program restrykcyjny, który doprowadził do 66% zmniejszenia stosowania fluorochinolonów, był związany z kontrolą wybuchu*zakażenia*C. difficile(CDI) związanego z opornymi na fluorochinolony szczepami elektroforezy żelowej typu 1 (NAP1) z pulsacyjnym polem pulsacyjnym [*7*].
Kilka badań wykazało, że fluorochinolony są często stosowane niewłaściwie [*8*,*9*,*10*,*11*,*12*].*Lautenbach i in.*[*8*] stwierdzili, że 81% recept na fluorochinolony w dwóch akademickich oddziałach ratunkowych było niewłaściwe na podstawie wytycznych instytucjonalnych.*W francuskim szpitalu pedagogicznym Mean i in.*[*9*] stwierdzili, że 51% schematów leczenia fluorochinolonem było niewłaściwych na podstawie lokalnych wytycznych dotyczących recept.*W szpitalu opieki trzeciego stopnia w Cleveland odkryliśmy, że 30% wszystkich dni terapii przeciwdrobnoustrojowej było niepotrzebnych, a cyprofloksacyna była najczęściej niepotrzebnie przepisywanym lekiem [*11].*Inne małe badania wykazały częste niewłaściwe stosowanie cyprofloksacyny i lewofloksacyny w amerykańskich szpitalach [*11*,*12*].*W celu opracowania skutecznych interwencji zarządczych istnieje potrzeba dodatkowych danych na temat aktualnych wzorców niewłaściwego przepisywania fluorochinolonów wśród hospitalizowanych pacjentów.*Dlatego przeprowadziliśmy prospektywne badanie w celu określenia częstości występowania, przyczyn i niepożądanych skutków niepotrzebnego stosowania fluorochinolonów w ośrodku medycznym trzeciego stopnia.*Postawiliśmy hipotezę, że dłuższy niż konieczny czas trwania leczenia stanowiłby znaczną część niepotrzebnego użycia fluorochinolonów.
Metody
Oprawa
MetroHealth Medical Center to 650-łóżkowy szpital opieki zdrowotnej w Cleveland w stanie Ohio.*Szpital ma programy szkoleniowe dla mieszkańców w zakresie medycyny wewnętrznej, praktyki rodzinnej, położnictwa i ginekologii oraz kilku specjalizacji chirurgicznych.*Fluorochinolony na recepturach to cyprofloksacyna i moksyfloksacyna.*Fluorochinolony są rutynowo przepisywane do profilaktyki przed inwazyjnymi procedurami urologicznymi, ale nie do profilaktyki innych procedur lub warunków.*Szpital nie ma formalnego programu zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi i nie ma ograniczeń ani szczególnych wytycznych dotyczących stosowania fluorochinolonów.*Farmaceuci są jednak przydzielani do niektórych oddziałów szpitalnych w celu opracowania zaleceń przeciwdrobnoustrojowych dotyczących odpowiedniego dawkowania, potencjalnych interakcji leków i potencjalnych reakcji alergicznych.*Przedstawiciel firmy farmaceutycznej może sponsorować programy edukacyjne dla stażystów w szpitalu i dostarczać materiały promocyjne, ale nie wolno im prowadzić prezentacji związanych z ich produktami.*W ciągu roku badania procent podatnościEscherichia coli, Pseudomonas aeruginosa*i*Klebsiella pneumoniae*na cyprofloksacynę wynosiły odpowiednio 84%, 75% i 95%.*Procent podatności*E. coli*na trimetoprim-sulfametoksazol wynosił 81%.
Projekt badania
Badaliśmy prospektywnie konieczność stosowania fluorochinolonów podawanych doustnie i pozajelitowo dorosłym pacjentom hospitalizowanym w okresie 6 tygodni w maju i czerwcu 2009 r. Projekt badania opierał się na wcześniejszym badaniu niepotrzebnego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych w naszym ośrodku [*11].*Pacjenci otrzymujący nowe recepty na fluorochinolony zidentyfikowano na podstawie codziennego przeglądu zapisów aptecznych.*Jeśli 10 lub mniej pacjentów otrzymało nowe recepty na fluorochinolony w danym dniu, włączono wszystkich pacjentów.*Jeśli więcej niż 10 pacjentów otrzymało nowe recepty, 10 pacjentów wybrano losowo do włączenia do badania za pomocą generatora liczb losowych.*Pacjentom pozwolono zapisać się więcej niż raz, jeśli otrzymali drugi schemat fluorochinolonu co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu początkowego schematu leczenia.*Oddziały badawcze obejmowały 6 oddziałów medycznych, 3 oddziały chirurgiczne, 3 oddziały intensywnej opieki medycznej, 1 oddział rehabilitacyjny, 1 podostry wykwalifikowany oddział pielęgniarski, 1 oddział psychiatryczny, 1 oddział położniczy / ginekologiczny i oddział ratunkowy.*Informacje dotyczące demografii, usługi przyjmowania i oddziału,*wskazania do leczenia przeciwdrobnoustrojowego (profilaktyka w porównaniu z leczeniem), jednoczesne środki przeciwdrobnoustrojowe, leczony zespół kliniczny, dane laboratoryjne, objawy czynności życiowych, badania radiologiczne i powikłania terapii uzyskano poprzez przegląd dokumentacji medycznej i zapisano w standardowym formularzu gromadzenia danych.*Pacjentów obserwowano przez cały kurs szpitalny, w tym transfery między jednostkami szpitalnymi.
Dokumentacja medyczna pacjentów była weryfikowana przynajmniej raz w trakcie terapii przeciwdrobnoustrojowej i ponownie sześć tygodni po zakończeniu terapii, aby ocenić, czy wystąpiły możliwe powikłania lub niepożądane skutki niepotrzebnej terapii.*Częstość działań niepożądanych obliczono dla wszystkich niepotrzebnych schematów leczenia fluorochinolonem i dla tych niepotrzebnych schematów, w których fluorochinolony były podawane w monoterapii.*Kolonizacja lub zakażenie opornym patogenem (tj. Opornym na fluorochinolony pałeczkami Gram-ujemnymi, enterokokami opornymi na wankomycynę [VRE] lub opornymi na*metycylinę Staphylococcus aureus[MRSA]) uznano za możliwe powikłanie terapii tylko wtedy, gdy pacjent nie miał w przeszłości kolonizacji lub zakażenia tymi organizmami przed rozpoczęciem leczenia fluorochinolonem;*nie przeprowadzono rutynowego nadzoru nad VRE lub MRSA w okresie badania.
Specjaliści chorób zakaźnych (MTH i CJD) ustalili, czy schematy fluorochinolonu były konieczne lub niepotrzebne.*Schemat leczenia fluorochinolonem zdefiniowano jako niepotrzebny, jeśli nie wskazano terapii przeciwdrobnoustrojowej dla leczonego stanu lub jeśli nie wskazano składnika fluorochinolonowego w schemacie leczenia.*Jeśli ustalono, że fluorochinolon jest konieczny, przeprowadzono dodatkowe oceny dotyczące tego, czy część schematu fluorochinolonu była niepotrzebna.*Część reżimu fluorochinolonowego uznano za niepotrzebną, jeśli czas trwania terapii był dłuższy niż zalecany, fluorochinolon zapewniał zbędne pokrycie przeciwdrobnoustrojowe przy braku wskazania do terapii skojarzonej, fluorochinolon zapewniał niedostateczne pokrycie oczekiwanych lub udokumentowanych patogenów,
Ustalenie konieczności przepisanych fluorochinolonów oparto na standardowych wytycznych dotyczących postępowania w chorobach zakaźnych opracowanych i / lub zatwierdzonych przez Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych [*13*].*Na przykład obecne wytyczne dotyczące bezobjawowej bakteriurii zalecają leczenie tylko kobietom w ciąży lub osobom poddawanym inwazyjnym zabiegom urologicznym [*14*];*aby zdiagnozować bezobjawową bakteriurię, potrzebowaliśmy dokumentacji, że objawy moczu nie były obecne.*Jeśli standardowe wytyczne dotyczące praktyki nie były dostępne, wykorzystano zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne z aktualnego podręcznika chorób zakaźnych [*14*].*Zakażenia szpitalne zostały zdefiniowane przez kryteria kontroli i zapobiegania chorobom [*15].*Jeśli fluorochinolony uznano za konieczne, ustaliliśmy, czy istnieje równie skuteczny środek alternatywny, który mógłby być przepisany.*Uzasadnieniem było oszacowanie, ile fluoro-chinolonów można bezpiecznie zmniejszyć, jeśli szpital zdecyduje się wdrożyć program całkowitego ograniczenia fluorochinolonów w celu kontrolowania*bakterii*C. difficile*lub opornych gram-ujemnych.
Aby określić udział fluorochinolonów w całkowitym stosowaniu antybiotyków w szpitalu, zbadaliśmy rejestry aptek dla wszystkich antybiotyków przepisanych w okresie badania.*Obliczono proporcję całkowitego stosowania antybiotyków (dni terapii), które składały się z zastosowania fluorochinolonów.*Ponadto w roku badania oszacowaliśmy koszty wszystkich terapii fluorochinolonowych i niepotrzebnej terapii fluorochinolonowej w oparciu o średnie ceny hurtowe i koszty nabycia szpitala.
Analiza statystyczna
Dane analizowano za pomocą oprogramowania statystycznego SPSS w wersji 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) i STATA 9.1 (StataCorp, College Station, TX).*Przeprowadzono analizy dwuwymiarowe, aby porównać niezbędne i niepotrzebne schematy leczenia.*Ciągłe dane analizowano za pomocą niesparowanych*testów*t-*Studenta.*Dane kategoryczne oceniono za pomocą testu Chi-kwadrat Pearsona lub testu dokładnego Fishera.*Instytucjonalna komisja rewizyjna szpitala zatwierdziła protokół badania i odstąpiła od wymogu świadomej zgody ze względu na obserwacyjny charakter badania.
Wyniki
Dwieście dwadzieścia sześć badanych otrzymało 227 schematów leczenia fluorochinolonem w okresie badania (1 pacjentowi przepisano 2 schematy leczenia fluorochinolonem).*Rysunek*1*podsumowuje ustalenia dotyczące konieczności stosowania schematów fluorochinolonowych.*Spośród 227 schematów leczenia fluorochinolonem 70 (31%) uznano za niepotrzebne.*Te niepotrzebne schematy spowodowały 391 dni terapii fluorochinolonami, co stanowiło 22% całkowitej liczby dni leczenia fluorochinolonami.*Analiza 157 koniecznych schematów leczenia fluorochinolonem wykazała, że dodatkowe 299 dni terapii były niepotrzebne.*Ogółem 690 z 1773 (39%) dni leczenia fluorochinolonami uznano za niepotrzebne, a 120 z 226 (53%) badanych pacjentów otrzymało co najmniej jeden dzień niepotrzebnej terapii fluorochinolonowej.